2024/10/24
さくらプラチナム歯科にてホワイトニング施術をご希望の方は、必ず下記事項をご確認ください。
皆さまのご理解ご協力をお願い申し上げます。
◎当医院で行うホワイトニング施術は全て、歯科医師、歯科衛生士の有資格者による歯科医療行為です。
◎治療を行う上で、以下にあてはまる方は事前にお申し出ください。
・口内、口周りに傷やできものがある方 ・重度の歯周病、虫歯などの歯科疾患を患っている方
・風邪や感染症の症状が出ている方（咳、くしゃみなど） ・顔面の手術(美容整形、口腔外科、耳鼻科、整形外科など)を
1 ケ月以内に受けた方 ・口唇ヘルペスの既往がある方 ・薬剤によるアレルギーがある方 ・妊娠中、授乳中の方
…他、ご不安な点は全て事前にご相談下さい。※場合によっては施術をお断りする場合がございます。
◎ホワイトニングの効果は、歯の質、口腔内の状態、環境により個人差があります。すべての方が必ずしも、理想の白さまで
に改善される保証はありません。テトラサイクリンなど、歯の変色の原因によっては色調の改善が見込めないこともあります。
◎ホワイトニングは通常、天然歯（本来もつご自身の歯）にその効果を発揮します。
以前に施術を行った歯（神経を抜く処置を行ったなど）には、あまり効果が望めません。
また、大小関わらず、詰め物や被せ物を入れている部分は変化しません。その部分とあまりに差異がでる場合には、
これらの処置をやり直すことをおすすめ致します。
◎ホワイトニングの効果を実感できる期間は、生活習慣（タバコや飲食）によって変わります。
白さをより長く保つためには半年に1度程度の定期メンテナンスを行う事をお勧めいたします。
◎ホワイトニング後に起きる可能性のある術後症状に関して、当医院では一切の責任を負いかねます。
特に下記の点にご留意ください。
・ホワイトニングにより、歯の痛み、知覚過敏、歯肉の違和感、粘膜の白変、潰瘍、腫脹などが生じることが稀にあります。
この大部分は一時的なもので、通常数日～数週間で収まります。
・知覚過敏の症状が、ホワイトニングを行うことで悪化、もしくは発症することがあります。
・ホワイトニングを行うと、歯の表面が白くまだらになる場合があります。これは歯本来の模様が強調されたものです。
通常、数週間から数ヶ月で周囲となじみますが、気になる場合は、歯を削って白い詰め物をするなどの処置が必要となります。
・ホームホワイトニング用マウスピースの型を取る際、お口の中の詰め物や被せ物が劣化していたり、接着が弱いと外れて
しまう場合があります。その場合、取れてしまった物に関して保証や作り直しは一切いたしかねます。
◎当院はご予約いただいた方を優先して施術を行っております。
当日のご予約でも、お時間に空きがあればご案内させていただきますが、まずはご来院の前にお問い合わせください。
◎当医院では、皆様に満足していただけるよう、お一人お一人に十分なお時間をおとりしております。
遅刻をされた場合、やむを得ず施術時間の短縮を行う場合がございます。そうなりますと、他の方のご迷惑になるだけ
ではなく、患者様自身が十分な効果を得られない事になりえます。
お時間に間に合わない場合や、キャンセルをする場合はお早めにご連絡ください。
◎当日のキャンセル、無断キャンセルはキャンセル料が発生します。予約日の変更は前日までにご連絡ください。
〈当日キャンセル〉 ￥5,000 〈無断キャンセル〉ご予約いただいたコース料金 全額
無断の遅刻やキャンセルが続いた場合、ご予約をお断りすることがあります。
◎ホワイトニング施術後において、いかなる場合にも返金は致しかねますのでご了承ください。
◎症例の記録、HP等への掲載を目的として、治療中にお口元を撮影する場合がございます。
撮影の際は、お口元以外のお顔が映らないように十分に配慮いたします。
以上の事柄をよくお読みいただき、内容を十分に把握、同意した上でホワイトニング治療をご希望ください。
１８歳未満の方は保護者様の同意が必要になります。
下記PDFにご本人様、保護者様のご署名の上、当院までご持参ください。